Ανεμευλογιά – έρπης ζωστήρας: Όσα πρέπει να γνωρίζετε

Η ανεμευλογιά είναι μια οξεία ιογενής νόσος, με χαρακτηριστικό εξάνθημα, που προκαλείται από τον ιό της ανεμευλογιάς- έρπητα ζωστήρα (VZV), ο οποίος ανήκει στην οικογένεια των ερπητοιών.

• Ο έρπης ζωστήρας είναι μια νόσος που χαρακτηρίζεται από τοπικές εκδηλώσεις και οφείλεται σε αναζωπύρωση του ιού VZV που μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη παραμένει στα παρασπονδυλικά γάγγλια.

Κλινικές εκδηλώσεις
Ανεμευλογιά
Ήπια πρόδρομα συμπτώματα μπορεί να προηγούνται της έκθυσης του εξανθήματος. Οι ενήλικες μπορεί να εμφανίσουν πυρετό και αδιαθεσία 1 με 2 ημέρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος σε αντίθεση με τα παιδιά στα οποία το εξάνθημα αποτελεί συχνά την αρχική εκδήλωση της νόσου. Το εξάνθημα είναι γενικευμένο, κνησμώδες, με ταχεία εξάπλωση.

Αρχικά εμφανίζεται ως κηλιδοβλατιδώδες και σταδιακά μετατρέπεται σε φυσαλιδώδες με βλάβες, διαμέτρου 1-4 mm, ενώ στο τέλος εφελκιδοποιείται. Το εξάνθημα εμφανίζεται αρχικά στο κεφάλι (και στο τριχωτό), εξαπλώνεται στον κορμό και στο υπόλοιπο σώμα.

Χαρακτηριστικό του εξανθήματος είναι οι διαδοχικές, εκθύσεις για αρκετές ημέρες με αποτέλεσμα να παρατηρούνται ταυτόχρονα βλάβες σε διαφορετικά στάδια. Βλάβες μπορεί να εμφανιστούν και στον βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα, του αναπνευστικού συστήματος, του κόλπου, του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς.

Οι ενήλικες συνήθως εμφανίζουν μια πιο βαριά κλινική εικόνα της νόσου και έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών. Η κλινική εικόνα στα υγιή παιδιά είναι συνήθως ήπια, χαρακτηριζόμενη από αδιαθεσία, κνησμό και πυρετό για 2-3 ημέρες.

Παιδιά με ανοσοκαταστολή όπως λέμφωμα,λευχαιμία, λοίμωξη από του ιό HIV , μπορεί να αναπτύξουν σοβαρή μορφή της νόσου χαρακτηριζόμενη από υψηλό πυρετό, εκτεταμένο φλυκταινώδες εξάνθημα και υψηλό κίνδυνο επιπλοκών.

Έρπης ζωστήρας
Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εξανθήματος το οποίο είναι φυσαλιδώδες, σε ερυθηματώδη βάση, με ταινιοειδή κατανομή κατά μήκος 1-3 δερμοτομίων. Συχνά οι βλάβες συνοδεύονται από έντονο άλγος και παραισθησίες τοπικά. Περίπου 15% των ασθενών με έρπητα ζωστήρα παρουσιάζουν άλγος και παραισθησία στα προσβληθέντα δερμοτόμια για τουλάχιστον αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές μόνιμα (μεθερπητική νευραλγία). Η επίπτωση του έρπητα ζωστήρα και της μεθερπητικής νευραλγίας αυξάνει με την ηλικία. Ανοσοκατεσταλμένα άτομα και άτομα με HIV λοίμωξη παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση έρπητα ζωστήρα. Λοίμωξη από VZV κατά την ενδομήτρια ζωή , βρέφη και παιδιά που νόσησαν από ανεμευλογιά στα πρώτα χρόνια της ζωής καθώς και ανοσοκατεσταλμένα παιδιά έχουν αυξημένη πιθανότητα να παρουσιάχουν έρπητα ζωστήρα στο απώτερο μέλλον.

Παθογόνο
Ο ιός της ανεμευλογιάς- έρπης ζωστήρ (VZV), είναι DNA ιός, ο οποίος ανήκει στην οικογένεια των ερπητοιών. Ο VZV έχει την δυνατότητα, όπως και οι υπόλοιποι ερπητοϊοί , να παραμένει στον οργανισμό, μετά από την αρχική λοίμωξη, σε λανθάνουσα κατάσταση.

Υποδόχα
Μόνο ο άνθρωπος.

Παθογένεια
Ο VZV εισέρχεται στον ανθρώπινο οργανισμό μέσω του αναπνευστικού συστήματος και του επιπεφυκότα. Ο ιός πιστεύεται πως πολλαπλασιάζεται στο σημείο εισόδου, στην περιοχή του ρινοφάρυγγα και τους επιχώριους λεμφαδένες. Άρχικα προκαλείται ιαιμία 4-6 ημέρες μετά την μόλυνση. Ο ιός μετέπειτα μεταφέρεται και σε άλλα όργανα, όπως το συκώτι, ο σπλήνας και τα αισθητήρια γάγγλια, όπου πολλαπλασιάζεται σε δεύτερη φάση και προκαλείται δευτερογενής ιαιμία με εμφανή λοίμωξη του δέρματος. Ο ιός είναι δυνατόν να καλλιεργηθεί στα μονοπύρηνα κύτταρα ενός προσβεβλημένου ατόμου από 5 ημέρες πριν εώς 1-2 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος.

Επιδημιολογία
Στην χώρα μας επιτηρείται μόνο η ανεμευλογιά με επιπλοκές. Τόσο η ανεμευλογιά όσο και ο έρπητας ζωστήρας εμφανίζονται σε παγκόσμια κλίμακα. Στις εύκρατες χώρες, τουλάχιστον το 90% του πληθυσμού έχει νοσήσει από ανεμευλογιά έως την ηλικία των 15 ετών, και τουλάχιστον το 95% των νεαρών ενηλίκων. Η ανεμευλογιά σε αυτές τις χώρες εμφανίζεται πιο συχνά την χειμερινή περίοδο και στην αρχή της άνοιξης. Η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς στις τροπικές χώρες διαφέρει από εκέινη των εύκρατων χωρών, με την μεγαλύτερη αναλογία των περιπτώσεων να εμφανίζεται μεταξύ των ενηλίκων. Η επιδημιολογία του έρπητα ζωστήρα περιγράφεται πιο συχνά στις ανεπτυγμένες χώρες εκεί όπου η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε ανθρώπους άνω των 50 ετών.

Τρόπος μετάδοσης
Από άτομο σε άτομο με άμεση επαφή, αερογενώς ή με σταγονίδια και εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος ασθενών ή εκκρίσεις από τις δερματικές βλάβες ατόμων με ανεμευλογιά ή έρπητα ζωστήρα. Με έμμεση επαφή μέσω αντικειμένων μολυσμένων από εκκρίσεις των βλεννογόνων ή των δερματικών βλαβών προσβεβλημένων ατόμων.

Περίοδος μεταδοτικότητας
Η περίοδος μεταδοτικότητας εκτείνεται από 1-2 ημέρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος έως και 4-5 ημέρες μετά, ή μέχρι οι βλάβες να σχηματίσουν εφελκίδες. Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα με ανεμευλογιά είναι πιθανώς μεταδοτικά καθ’ όλη την διάρκεια που εμφανίζονται νέες βλάβες. Η ανεμευλογιά θεωρείται εξαιρετικά μεταδοτική νόσος, ιδιαίτερα στο πρώιμο στάδιο της. Είναι λιγότερο μεταδοτική από την ιλαρά αλλά περισσότερο από την ερυθρά και την παρωτίτιδα. Ο δείκτης μεταδότικότητας δευτερογενούς προσβολής σε επίνοσα άτομα του στενού περιβάλλοντος κυμαίνεται από 61%-100%. Ο έρπης ζωστήρας αντίθετα χαρακτηρίζεται ως νόσος μειωμένης μεταδοτιτκότητας. Μόνο το 20% των οροαρνητικών ατόμων στην ανεμευλογιά εμφανίζουν την νόσο όταν εκτεθούν σε άτομα με έρπητα ζωστήρα.

Χρόνος επώασης
2- 3 εβδομάδες, συνήθως 14-16 ημέρες. Ο χρόνος επώασης μπορεί να είναι παρατεταμένος μετά από παθητική ανοσοποίηση στον νζνκαι κατά την ανοσοανεπάρκεια.

Διάγνωση
Η εργαστηριακή διάγνωση δεν ήταν επιβεβλημένη σαν εξέταση ρουτίνας καθώς η κλινική εικόνα τις περισσότερες φορές είναι τυπική και αναγνωρίσιμη από έμπειρο κλινικό γιατρό. Η επίπτωση της ανεμευλογιάς έχει ελατωθεί σαν αποτέλεσμα της καθιέρωσης υποχρεωτικού εμβολιασμού. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ελάτωση της εμπειρίας των κλινικών γιατρών στην διάγνωση της ανεμευλογιάς πράγμα το οποίο οδήγησε σε αύξηση της ανάγκης για εργαστηριακή επιβεβαίωση της ανεμευλογίας. Η PCR είναι η εξέταση εκλογής για την διάγνωση της ανεμευλογιάς. Ο ιός VZV μπορέι επίσης να απομονωθεί σε καλλιέργεια παρά το γεγονός ότι η μέθοδος είναι λιγότερο ευαίσθητη και απαιτεί αρκετές ημέρες για να έχουμε αποτλελεσμα. Η πιο συχνή πηγή απομόνωσης του ιού είναι το υγρό φυσαλίδας της ανεμευλογίας. Υπάρχουν τεχνικές που επιτρέπουν την διάκριση μεταξύ άγριου ιού και ιού του εμβολίου. Μέθοδοι ταχείας διάγνωσης ενδείκνυντα σε σοβαρές περιπτώσεις ανεμευλογιάς παο απαιτείται άμεση έναρξη αντιϊκής θεραπείας. Η μέθοδος ανίοχνευσης με RT PCR είναι ευρέως διαδεδομένη και είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος από αυτές που έχουμε στην διάθεσή μας. Το αποτέλεσμα είναι γνωστό μέσα σε λίγες ώρες. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) παρ’όλο που είναι λιγότερο ευαίσθητη και πιο δύσκολη στο χειρισμό του δείγματος. Η βέλτιστη συλλογή δείγματος προκύπτει με αναρρόφηση της φυσαλίδας και κατόπιν λήψη επιχρίσματος από την βάση της με στυλεό από polyester. Δείγματα μπορούν επίσης να ληφθούν από ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, σάλιο, αίμα, ούρα, βρογχικό έκπλυμα και ENY αλλά αποτελούν λιγότερο αξιόπιστες πηγές σε σχέση με τις δερματικές βλάβες.

Το ιστορικό νόσησης από ανεμευλογιά είναι αξιόπιστη ένδειξη ανοσίας στον ιό VZV καθώς το εξάνθημα είναι αναγνωρίσμο και υποκλινικές περιπτώσεις είναι ασυνήθεις.Έτσι στα παιδιά οι ορολογικές δοκιμασίες γενικά δεν χρησιμοποιούνται. Όμως μπορεί να είναι χρήσιμες σε προγράμματα εμβολιασμού ενηλίκων. Υπάρχει ποικιλία ορολογικών μεθόδων για την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του VZV που περιλαμβάνουν την συγκολλητινοαντίδραση (latex agglutination, LA) και την ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA που δεν είναι ιδιαιτέρως ευαίσθητη για ανίχνευση ορομετατροπής από το εμβόλιο αλλά είναι ευαίσθητη για ανίχνευση επίνοσων ατόμων στο VZV. Και οι δύο μέθοδοι είναι χρήσιμες για έλεγχο ανοσίας στην ανεμευλογιά. Ο τίτλος αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό είναι συνήθως χαμηλότερη σε σχέση με αυτόν μετά την φυσική νόσηση. Ορολογικός έλεγχος ρουτίνας μετά από εμβολιασμό δεν συνιστάται διότι υπάρχει πιθανότητα ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος. Για την διάγνωση οξείας λοίμωξης ορολογική επιβεβαίωση περιλαμβάνει σημαντική αύξηση των IgM αντισωμάτων με μια από τις προαναφερθήσες ορολογικές μεθόδους. Σε περίιπτωση υψηλού τίτλου IgG αντισωμάτων συχνά τα IgM αντισώματα είναι ψευδώς αρνητικά.

Επιπλοκές
Ανεμευλογιά
Η ανεμευλογιά αποτελεί γενικώς ήπια συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσο. Όμως είναι δυνατόν να συνοδεύεται και από επιπλοκές. Η δευτεροπαθής βακτηριακή λοίμωξη των δερματικών βλαβών από σταφυλόκοκκο ή στρεπτόκοκκο είναι η πιο συχνή επιπλοκή. Πνευμονία ιογενούς συνήθως ή και βακτηριακής αιτιολογίας απαντάται πιο συχνά σε βρέφη κάτω του 1 έτους. Επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα ποικίλουν από άσηπτη μηνιγγίτιδα έως εγκεφαλίτιδα. Το σύνδρομο Reye αποτελεί σπάνια επιπλοκή της ανεμευλογιάς (και της γρίπης) και εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε παιδιά τα οποία έλαβαν ασπιρίνη κατά την οξεία φάση της νόσου. Σπάνιες επιπλοκές αποτελούν η εγκάρσια μυελίτιδα, το σύνδρομο Guillain- Barre, η θρομβοπενία, η αιμορραγική ανεμευλογιά, η κεραυνοβόλος πορφύρα, η σπειραματονεφρίτιδα, η μυοκαρδίτιδα, η αρθρίτιδα, η ορχίτιδα, η ραγοειδίτιδα, η ιρίτιδα και η ηπατίτιδα. Ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών από ανεμευλογιά αυξάνει με την ηλικία. . Οι επιπλοκές είναι λιγότερο σπάνιες μεταξύ υγιών παιδιών.

Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο στην διάδοση της νόσου. Αυτά τα άτομα είναι δυνατόν να παρουσιάσουν πολυοργανική συμμετοχή και η νόσος να εξελιχθεί σε κεραυνοβόλο και αιμορραγική. Η πιο συνήθης επιπλοκή στα ανοσοκατεσταλμένα άτομα είναι η πνευμονία και η εγκεφαλίτιδα. Παιδιά με HIV λοίμωξη παρουσιάζουν αυξημένη θνητότητα από αμεμευλογιά και έρπητα ζωστήρα. Λοίμωξη της εγκύου κατά τις πρώτες 20 εβδομάδες κυοφορίας συνήθως συνδέεται με ποικίλες διαταραχές του νεογέννητου όπως χαμηλό βάρος γέννησης, υποπλασία των άκρων, δερματικές ουλές, εντοπισμένη μυϊκή ατροφία, εγκεφαλίτιδα, φλοιώδη ατροφία, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, μικροκεφαλία. Επίσης, λοίμωξη της μητέρας από ανεμευλογιά 5 ημέρες πριν έως και 2 ημέρες μετά τον τοκετό, μπορεί να οδηγήσει σε κεραυνοβόλο λοίμωξη του νεογνού και δείκτη θνησιμότητας έως και 30%.

Έρπης ζωστήρας
Μεθερπητική νευραλγία ή επίμονος πόνος στο σημείο προσβολής, ακόμη και μετά την υποχώριση των βλαβών, μπορεί να παρουσιαστούν και να είναι ιδιαίτερα ενοχλητικά. Η μεθερπητική νευραλγία είναι δυνατόν να διαρκέσει ακόμη και για ένα χρόνο μετά την προσβολή. Ο έρπητας ζωστήρας μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη νευρολογική βλάβη, όπως παράλυση των κρανιακών νεύρων και ημιπληγία ή οφθαλμικές διαταραχές σε περίπτωση οφθαλμικού ζωστήρα ενώ συμμετοχή και άλλων οργάνων είναι πιθανή, συνήθως με σοβαρές επιπτώσεις.

Ευαισθησία
Η ευαισθησία στην ανεμευλογιά είναι γενική μεταξύ των επίνοσων ατόμων. Οι ενήλικες, σε σχέση με τα παιδιά, τείνουν να παρουσιάζουν την πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Η λοίμωξη προσφέρει μακροχρόνια ανοσία ενώ επαναπροσβολή είναι σπάνια. Επαναλοίμωξη είναι συχνή κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα στα οποία εμφανίζεται ως υποκλινική νόσος. Ο ιός παραμένει στον οργανισμό σε λανθάνουσα φάση και μπορεί να επανεμφανιστεί ως έρπης ζωστήρας, μετά από χρόνια, σε ποσοστό 15% κυρίως των ενηλίκων και μερικές φορές στα παιδιά.

Νεογνά επίνοσων μητέρων καθώς και ασθενείς με λευχαιμία, παρουσιάζουν συνήθως σοβαρή, παρατεταμένη ή θανατηφόρο μορφή της νόσου. Ενήλικες με νεοπλασματική νόσο και ανοσοκατεσταλμένοι τείνουν να παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης σοβαρού έρπητα ζωστήρα.

Επιδημιολογική Επιτήρηση
(Σημείωση: από το σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων επιτηρείται μόνον η ανεμευλογιά με επιπλοκές)

Κλινική περιγραφή
Κλινική εικόνα συμβατή με ανεμευλογιά, χωρίς άλλη προφανή αιτία. Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της νόσου είναι ο πυρετός και η αιφνίδια εμφάνιση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος που εξελίσσεται σε φυσαλιδώδεις και τελικά εφελκιδοποιείται – τυπικά το εξάνθημα είναι διάσπαρτο και συνυπάρχουν εξανθηματικές βλάβες σε διαφορετικά στάδια έκθυσης.

Οι συχνότερες επιπλοκές της νόσου είναι: δευτεροπαθής βακτηριακή επιμόλυνση των δερματικών βλαβών (κυρίως από σταφυλόκοκκο ή στρεπτόκοκκο), πνευμονία (συνήθως ιογενής αλλά και βακτηριακή), προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος – άσηπτη μηνιγγίτιδα, παρεγκεφαλιδική αταξία (σχετικά συχνή και με καλή πρόγνωση) ή, σπανιότερα, εγκεφαλίτιδα. Σπάνιες επιπλοκές της ανεμευλογιάς είναι: σύνδρομο Reye (συνδυάζεται με λήψη ασπιρίνης κατά τη διαδρομή της νόσου), εγκάρσια μυελίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barré, θρομβοκυττοπενία, αιμορραγική ανεμευλογιά, κεραυνοβόλος πορφύρα, μυοκαρδίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, ηπατίτιδα, αρθρίτιδα, ορχίτιδα, ωοθηκίτιδα, ιρίτιδα.

Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση
• Απομόνωση του ιού της ανεμευλογιάς από κλινικό δείγμα.
• Αύξηση του τίτλου των ειδικών αντισωμάτων IgG έναντι του ιού της ανεμευλογιάς.

Κατάταξη του κρούσματος

Πιθανό
Κρούσμα που συμφωνεί με τη κλινική περιγραφή χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση και χωρίς επιδημιολογική σύνδεση με άλλο πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα.

Επιβεβαιωμένο
Κρούσμα που συμφωνεί με την κλινική περιγραφή και είναι εργαστηριακά επιβεβαιωμένο ή έχει επιδημιολογική σύνδεση με άλλο κρούσμα, επιβεβαιωμένο ή πιθανό.