Κορωνοϊός: Γιατί αργεί το εμβόλιο – Πώς θα επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης

Ο νέος κορωνοϊός που μας αιφνιδίασε τον Δεκέμβριο του 2019 με την εμφάνισή του, έχει σκοτώσει περί τις 780.000 ανθρώπους παγκοσμίως και μας έχει περιορίσει αρκετά από τις καθημερινές μας δραστηριότητες. Τη στιγμή που γράφονται αυτές οι γραμμές γνωρίζουμε γι’ αυτόν πολύ περισσότερα από όσα ξέραμε στο ξ εκίνημά του και φαίνεται ότι είμαστε κοντά στην μέσω εμβολίου ουσιαστική αντιμετώπισή του.

• Το μικρό χρονικό που ακολουθεί δεν φιλοδοξεί να καταγράψει την ιστορία αυτής της πορείας όπως αποτυπώθηκε στην ειδησεογραφία, αλλά να θυμίσει κάποιους σταθμούς της, όπως ορίστηκαν από την επιστημονική κοινότητα και καταγράφηκαν από τον υπογράφοντα.

Πού και πότε ξεκίνησε ο νέος κορωνοϊός SARS-CoV-2

Στα τέλη του 2019 (εξ ου και το -19 στην ονομασία της νόσου COVID-19) μια νέα εστία παγκόσμιας απειλής έκανε την εμφάνισή της στην πόλη Wuhan της επαρχίας Hubei, στην Κίνα. Επρόκειτο για έναν νέο κορωνοϊό ο οποίος είχε οδηγήσει σε σχεδόν 300 επιβεβαιωμένες λοιμώξεις σε ανθρώπους στην Κίνα με αρκετούς θανάτους να έχουν αναφερθεί. Ορισμένες χώρες, συμπεριλαμβανομένων των Ηνωμένων Πολιτειών, άρχισαν να εξετάζουν ενεργά ταξιδιώτες από την πόλη Wuhan και η ύπαρξη του κορωνοϊού επιβεβαιώθηκε στην Ταϊλάνδη, την Ιαπωνία και την Δημοκρατία της Κορέας, ενώ έγινε ορατή η δυναμική της εξάπλωσής του.

Οι πρώτες ανησυχητικές διαπιστώσεις

Πολύ γρήγορα έγινε αντιληπτό από την παγκόσμια ιατρική και επιστημονική κοινότητα ότι σε αντίθεση με το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) που προκαλεί λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, ο νέος κορωνοϊός προσέβαλε τόσο το ανώτερο όσο και το κατώτερο αναπνευστικό. Αυτό τον καθιστούσε ικανό να προκαλεί σοβαρή πνευμονία και, ταυτόχρονα, εύκολα μεταδόσιμο όπως π.χ. η γρίπη ή το κοινό κρυολόγημα. Μια δεύτερη παρατήρηση, κατόπιν παρακολουθήσεως των επιπέδων συγκέντρωσης του κορωνοϊού σε 18 άτομα μολυσμένα από αυτόν, στην επαρχία Guangdong, ήταν ότι υπάρχουν ασυμπτωματικοί φορείς του ιού, καθώς ένας από τους 18 υπό παρακολούθηση είχε μέτρια επίπεδα του ιού στον ρινοφάρυγγα και δεν παρουσίασε ποτέ συμπτώματα της νόσου.

Ο νέος κορωνοϊός στην Ελλάδα

Στα τέλη Φεβρουαρίου του 2020 ο νέος κορωνοϊός είχε ήδη περάσει τα ελληνικά σύνορα. Παρά τις ανησυχητικές διαστάσεις που είχε αυτό το γεγονός, γνωρίζαμε ήδη ότι πρόκειται για λοίμωξη ιδιαίτερα μεταδοτική, ότι κανείς σε παγκόσμιο επίπεδο δεν έχει αντισώματα και επομένως όλοι είμαστε ευάλωτοι, ότι όσα άτομα μέχρι 10 ετών νοσούσαν και παρουσίαζαν ήπια συμπτώματα δεν χρειάζονταν νοσηλεία και δεν διέτρεχε κίνδυνο η ζωή τους. Η εικόνα ήταν σοβαρότερη στις μεγαλύτερες ηλικίες και πιο σοβαρή στα άτομα υψηλού κινδύνου, με ποσοστά θνητότητας άνω του 15% στα άτομα ηλικίας άνω των 85 ετών.

Επίσης γνωρίζαμε τα κύρια συμπτώματα της νόσου που ήταν: πυρετός (88%), ξηρός βήχας (68%) και αναπνευστική δυσχέρεια (19%), καθώς και μια σειρά από σημαντικά μέτρα προφύλαξης, τα περισσότερα από τα οποία πρέπει να τηρούνται μέχρι και σήμερα (πλύσιμο χεριών, απολύμανση επιφανειών κ.λπ.). Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί όμως ότι σε αυτή την αρχική φάση υπήρξε αρκετή συζήτηση γύρω από τη χρήση ή τη μη χρήση μάσκας.

Τα εργαστηριακά ευρήματα ασθενών με COVID-19 και η σημασία τους

Μελέτη από την πόλη Wuhan της Κίνας που αφορούσε 522 ασθενείς με COVID-19, ηλικίας από 5 ημερών έως 97 ετών που νοσηλεύθηκαν τους μήνες Δεκέμβριο και Ιανουάριο και συμπεριέλαβε ακόμα 40 ασθενείς ως μάρτυρες, έδειξε ότι οι ασθενείς της πρώτης ομάδας παρουσίαζαν σημαντική πτώση των Τ-λεμφοκυττάρων (κυττάρων ιδιαίτερα σημαντικών στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων από τον οργανισμό μας) σε σχέση με τους μάρτυρες.

Ασθενείς που εισήχθησαν σε ΜΕΘ καθώς και ασθενείς >60 ετών παρουσίαζαν ακόμη χαμηλότερο αριθμό Τ-λεμφοκυττάρων.
Ασθενείς με COVID-19 παρουσίαζαν επίσης υψηλά επίπεδα κυτοκινών. Οι κυτοκίνες (ορθότερα κυτταροκίνες) είναι πρωτεΐνες που φυσιολογικά συμβάλλουν στην καταπολέμηση της λοίμωξης. Όταν όμως παρουσιαστεί καταιγίδα κυτοκινών, δηλαδή υπερβολική αύξησή τους, οδηγούν σε έντονη φλεγμονώδη αντίδραση, καταστροφή ιστών, μείωση του αριθμού και εξάντληση των Τ- λεμφοκυττάρων (Frontiers in Immunology, May 1, 2020). Καθώς όλα τα παραπάνω προηγούνται των κλινικών εκδηλώσεων από το αναπνευστικό, η έμφαση δόθηκε στην αναζήτηση των Τ- λεμφοκυττάρων και τον προσδιορισμό του αριθμού και της δραστηριότητάς τους, έτσι ώστε να αρχίζει έγκαιρα η αντιμετώπιση της νόσου.
Οι απορίες σε σχέση με τον νέο κορωνοϊό και την COVID-19

Τον Μάιο του 2020, με τον παραπάνω μηχανισμό γνωστό, οι σκοτεινές περιοχές σε σχέση με τον κορωνοϊό ήταν ακόμα πολλές:

1. Ήταν άγνωστο αν η ανίχνευση αντισωμάτων σημαίνει ανοσία στη νόσο.
2. Δεν ήταν σίγουρο αλλά φαινόταν πιθανό ότι όσοι περάσουν τη νόσο θα είναι άνοσοι για κάποιο διάστημα.
3. Κάποια test αντισωμάτων δεν ήταν επαρκή έναντι μιας λοίμωξης που είχε προσβάλει το 2%-3% του παγκόσμιου πληθυσμού, καθώς το test για κάτι τέτοιο χρειάζεται να έχει ειδικότητα της τάξεως του 99.7%.
4. Ήδη ήταν αρκετά τα υπό μελέτη εμβόλια. Περί τα δέκα είχαν ήδη φτάσει στο επίπεδο των κλινικών δοκιμών και τουλάχιστον δύο από αυτά ήταν άξια ενδιαφέροντος. Και τα δύο αυτά ήταν προϊόν συνεργασίας τουλάχιστον δύο εταιρειών.

Οι δυσκολίες του ελέγχου αντισωμάτων στον γενικό πληθυσμό

Ένα ορολογικό test σε νόσημα με χαμηλή επίπτωση πρέπει να έχει πολύ υψηλή ειδικότητα (>99.5%) για να είναι αξιόπιστο. Υποθέστε έναν πληθυσμό πόλης 10.000 κατοίκων με επίπτωση νόσου 1%, δηλαδή 100 από τα 10.000 άτομα να νοσούν. Έχουμε και ένα test που παρέχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα 95%. Οι 90 από τους 100 προσβληθέντες θα είναι θετικοί στο test και οι 10 αρνητικοί (ευαισθησία:90%) και από τους 9900 μη προσβληθέντες οι 495 θα είναι ψευδώς θετικοί και οι 9405 αρνητικοί (ειδικότητα:95%). Σύνολο θετικών, αληθών και ψευδών: 585, που σημαίνει περίπου 6 φορές περισσότεροι από τους αληθινούς 100.
Η δυσκολία είναι «ορατή δια γυμνού οφθαλμού».

Περί βιταμίνης D

Σε μελέτη παρατήρησης διαπιστώθηκε άμεση σχέση μεταξύ επιπέδων βιταμίνης D και θνητότητας από λοίμωξη COVID-19. Το ίδιο διαπιστώθηκε και σε επιδημιολογικές παρατηρήσεις μεταξύ νοτίων και βορείων κρατών, καθώς τα βόρεια κράτη συνιστούν τη χορήγηση της βιταμίνης σε τακτική βάση. Έτσι, τον Μάιο του 2019, καθώς φαινόταν ότι η βιταμίνη D συμβάλλει στη μείωση της θνητότητας από την πανδημία και, έως ότου γίνουν συγκριτικές μελέτες και ανακοινωθούν τα αποτελέσματά τους, υπήρχε ή τάση να εξασφαλίσουμε φυσιολογικά επίπεδα βιταμίνης D στο αίμα μέσω λελογισμένης έκθεσης στον ήλιο, σωστής διατροφής και εν ανάγκη, συμπληρωματικής λήψης της.

Γιατί αργεί το εμβόλιο; Μήπως το ότι δεν έχουμε μέχρι τώρα εμβόλιο για τις λοιμώξεις SARS και MERS σημαίνει ότι δεν θα αποκτήσουμε και για την COVID-19;

Ο βασικός λόγος που δεν έχουμε εμβόλιο για τις νόσους SARS και MERS είναι η έλλειψη πασχόντων για κλινικές δοκιμές και κανένας άλλος.

Επίσης, δεν έχουμε ακόμα εμβόλιο για τον HIV, γιατί ο ιός μεταλλάσσεται τόσο γρήγορα ώστε να παρουσιάζει τόση ποικιλομορφία όση υπάρχει για τη γρίπη σε όλη την υφήλιο. Παρά τη δυσκολία αυτή όμως έχουν γίνει τεράστια βήματα όσον αφορά στην επιβίωση από και με τη νόσο.

Ευτυχώς ο SARS-CοV-2 μεταλλάσσεται με βραδύτερο ρυθμό από όσο ο ιός της γρίπης κι αυτό σημαίνει ότι μόλις πραγματοποιηθούν με επιτυχία οι κατάλληλες κλινικές δοκιμές θα έχουμε εμβόλιο.

Μεταλλαγή του ιού προς το ηπιότερο;

Ιταλοί επιστήμονες διαπίστωσαν ότι ενώ τον Μάρτιο και Απρίλιο οι ασθενείς με COVID-19 παρουσιάζονταν στα νοσοκομεία πολύ βαριά πάσχοντες, οι περισσότεροι με ARDS και πολυοργανική ανεπάρκεια, τις 4-5 εβδομάδες που ακολούθησαν, ακόμη και οι υπερήλικοι προσέρχονταν σε σχετικά καλύτερη κατάσταση.

Το ερώτημα είναι τι συνέβη; Μεταλλάχθηκε προς το ηπιότερο ο ιός;

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) και οι υγειονομικές αρχές της Ιταλίας δήλωσαν καθαρά: «Δεν υπάρχουν αποδείξεις για κάτι τέτοιο και τα μέτρα πρέπει να τηρούνται αυστηρά».
Ωστόσο, δεν μπορούμε να μην αισιοδοξούμε, δεδομένου ότι μια από τις βασικότερες αρχές της ιολογίας είναι η αλλαγή και η μετάλλαξη που διέπει τους οργανισμούς αυτούς. Αυτό το κάνουν για την επιβίωσή τους, καθώς όπως λέει ο Mark Cameron από το Πανεπιστήμιο Case Western Reverse University «ιός που μόνο σκοτώνει, δεν επιβιώνει».

Πόσοι πρέπει να νοσήσουν για να προστατευθούν οι υπόλοιποι, για να επιτευχθεί δηλαδή ανοσία αγέλης;

Η απάντηση είναι πως για έναν ιό με R0 (μεταδοτικότητα) γύρω στο 2,5, με μαθηματικούς υπολογισμούς από ειδικούς, υπολογίζεται ότι πρέπει να έχει νοσήσει το 65% – 70% του πληθυσμού, προκειμένου να επιτευχθεί η ανοσία αγέλης.

Και το επόμενο ερώτημα είναι, πόσοι έχουν περάσει τη νόσο στην Ελλάδα, μέχρι σήμερα;

Δεν γνωρίζουμε, αλλά πολύ χαμηλό ποσοστό. Σκεφτείτε ότι στην πόλη της Νέας Υόρκης όπου η νόσος προκάλεσε πολλούς θανάτους, το ποσοστό των άνοσων υπολογίζεται στο 25% του πληθυσμού της.

Ποιοι όμως είναι καλύτερα, εμείς με ποσοστό ανοσίας γύρω στο 5% ή οι Νεοϋορκέζοι με 25%;

Εμείς, χωρίς κανέναν ενδοιασμό, γιατί καταφέραμε να διευρύνουμε την καμπύλη της επίπτωσης, να γλυτώσουμε πολλές ζωές και να ζούμε περιμένοντας να γνωρίσουμε καλύτερα τον εχθρό προκειμένου να τον αντιμετωπίσουμε επιτυχώς.

Μερικές όχι απολύτως επιβεβαιωμένες παρατηρήσεις αλλά παρ’ όλα αυτά σημαντικές

• Παρά το ότι δεν υπάρχει ακόμα επιστημονική εξήγηση, φαίνεται ότι όσοι ανήκουν στην ομάδα αίματος Ο έχουν κάποιου είδους αντοχή στην προσβολή και ηπιότερη πορεία στη νόσο, σε αντίθεση με όσους ανήκουν στην ομάδα Α.
• Παρά τις αρχικές επιφυλάξεις, τα κορτικοστεροειδή και ειδικότερα η δεξαμεθαζόνη φαίνεται να είναι χρήσιμα όταν εκδηλωθούν σοβαρά αναπνευστικά προβλήματα.
• Φαίνεται ότι η βαρύτητα της νόσου καθορίζει τη διάρκεια της ανοσίας. Μελέτη από την περιοχή Wanzhou της Κίνας σε άτομα που ανάρρωσαν από τη νόσο, διαπίστωσε ότι η παραγωγή IgG αντισωμάτων πέφτει στο μη ανιχνεύσιμο, 8 εβδομάδες μετά τη νόσηση, στο 40% των ασυμπτωματικών και στο 13% των συμπτωματικών ατόμων κατά τη νόσησή τους.

Πάρτι κορωνοϊού: Μια επικίνδυνη μόδα

Πίσω από τη διοργάνωσή τους υπάρχει η δοξασία ότι ακόμα και σε περίπτωση μόλυνσης της πλειονότητας των συμμετεχόντων, το 80% των όσων προσβληθούν δεν θα νοσήσουν και από αυτούς το 40% θα είναι εντελώς ασυμπτωματικοί. Λάθος!

Ιδού πως έχουν τα πράγματα:

1. Όσοι δεν νοσήσουν, συνήθως δεν αποκτούν ανοσία.
2. Όσοι δεν νοσήσουν μεταδίδουν τη νόσο περίπου για τις επόμενες δύο εβδομάδες.
3. Πολλοί που θα συναντηθούν με τους παραπάνω θα νοσήσουν, ίσως και βαριά.
4. Ακόμα, μπορεί μετά από λίγους μήνες ή και νωρίτερα να ξανανοσήσουν.
5. Το 20% όσων παρευρεθούν στο πάρτι θα νοσήσουν, ορισμένοι θα νοσηλευτούν και κάποιοι θα χάσουν τη ζωή τους.

Υπάρχει αισιοδοξία για διάθεση του πρώτου εμβολίου μέχρι το τέλος του 2020

Ήδη μελετώνται περί τα 170 εμβόλια. Τα περισσότερα, αν όχι όλα χρηματοδοτούνται αδρά. Τουλάχιστον 6 από αυτά παρουσιάζουν μεγάλο ενδιαφέρον: της Moderna, του Πανεπιστημίου Οξφόρδης και της AstraZeneca, των Pfizer και BioNTech, της CanSino, της Johnson & Johnson και της Inovio. Καλή επιτυχία σε όλα.

Υπομονή και τήρηση των μέτρων

Με βάση τα μέχρι σήμερα δεδομένα η Αμερικανική Εταιρεία Μολυσματικών Νοσημάτων (IDSA) συστήνει τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης ή μεθυλπρεδνιζολόνης ή πρεδνιζόνης για νοσοκομειακούς ασθενείς με COVID-19 που έχουν ανάγκη συμπληρωματικής χορήγησης οξυγόνου με μηχανικό αερισμό ή εξωσωματική οξυγόνωση (ECMO) και όχι σε πρωιμότερο στάδιο.
Ακόμα, η IDSA συνιστά τη χορήγηση ρεμντεσιβίρης σε νοσοκομειακούς ασθενείς με βαριά COVID-19.

Η μεν δεξαμεθαζόνη βελτιώνει την επιβίωση κατά 30%, ενώ η ρεμντεσιβίρη μειώνει τον χρόνο νοσηλείας.

Οπότε, και μέχρι να ακουστεί η μεγάλη είδηση, βοηθάμε την επιστημονική κοινότητα, που δίνει έναν επίπονο αγώνα σε παγκόσμιο επίπεδο, κάνοντας αυτό που μας αναλογεί: ακούμε και τηρούμε μέτρα, οδηγίες, συστάσεις και υποδείξεις που προέρχονται από υπεύθυνα χείλη.

 

*Ο κ. Δημήτρης Καφετζής είναι Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής ΕΚΠΑ, Λοιμωξιολόγος και Σύμβουλος Διοίκησης Παιδιατρικής Metropolitan Hospital

ygeiamou.gr